{"id":1882,"date":"2023-06-14T08:47:11","date_gmt":"2023-06-14T08:47:11","guid":{"rendered":"https:\/\/radphysics.com\/conseils-en-matiere-de-qualite-et-de-securite\/"},"modified":"2024-02-26T20:25:13","modified_gmt":"2024-02-26T20:25:13","slug":"conseils-en-matiere-de-qualite-et-de-securite","status":"publish","type":"page","link":"https:\/\/radphysics.com\/fr\/conseils-en-matiere-de-qualite-et-de-securite\/","title":{"rendered":"Conseils en mati\u00e8re de qualit\u00e9 et de s\u00e9curit\u00e9"},"content":{"rendered":"\t\t
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Conseils en mati\u00e8re de qualit\u00e9 et de s\u00e9curit\u00e9<\/h2>\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t
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AVIS URGENT DE S\u00c9CURIT\u00c9 SUR LE TERRAIN<\/h4>\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t<\/div>\n\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t<\/section>\n\t\t\t\t
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Varian TrueBeam With Vision RT’s AlignRT\u00ae\/OSMS – \u00c9crasement inattendu du param\u00e8tre Plan Couch<\/strong><\/p>\n

Varian Medical Systems a publi\u00e9 un avis de s\u00e9curit\u00e9 urgent<\/em> (r\u00e9f. CP-23897) le 24 juin 2016. Varian Medical Systems a \u00e9t\u00e9 inform\u00e9 par Vision RT que des modifications involontaires peuvent \u00eatre apport\u00e9es aux param\u00e8tres planifi\u00e9s de la table, en particulier le param\u00e8tre de rotation de la table, lors de l’installation du patient. Cela peut se produire lorsqu’un utilisateur d\u00e9finit une rotation de la table diff\u00e9rente de celle pr\u00e9vue lors de l’alignement du patient avec l’appareil AlignRT\u00ae de Vision RT ou le syst\u00e8me de surveillance des services optiques (OSMS) avant le traitement avec le syst\u00e8me d’administration de radioth\u00e9rapie TrueBeam\u00ae [TrueBeam] version 2.0\/2.5. Ni Vision RT ni Varian n’ont re\u00e7u de rapport faisant \u00e9tat d’un pr\u00e9judice subi par un patient en raison de ce probl\u00e8me. L’avis d\u00e9crit les actions recommand\u00e9es \u00e0 l’utilisateur : (1) NE PAS UTILISER la fonction \u00ab\u00a0Move Couch\u00a0\u00bb si la valeur de rotation du divan d\u00e9finie dans le dispositif AlignRT\u00ae NE correspond PAS \u00e0 la rotation pr\u00e9vue du divan pour le champ de traitement et (2) Varian recommande \u00e0 l’utilisateur de TOUJOURS confirmer que le patient est correctement align\u00e9 avant de commencer le traitement. L’avis donne plus de d\u00e9tails.<\/p>\n

Varian Eclipse – Calcul erron\u00e9 de la dose dans le champ de l’arc conventionnel avec l’algorithme PBC<\/strong><\/p>\n

Varian Medical Systems a \u00e9mis un avis de s\u00e9curit\u00e9 urgent<\/em> (r\u00e9f. CP-23187) le 11 janvier 2016. Varian Medical Systems a re\u00e7u un rapport faisant \u00e9tat d’une anomalie impliquant Eclipse\u2122 Treatment Planning System Pencil Beam Convolution (PBC) 11.0.31 pour le calcul d’une distribution de dose en arc conventionnel. Lors de l’utilisation de PBC 11.0.31 pour calculer la dose pour un champ d’arc conventionnel de plus de 100 segments avec Eclipse versions 11, 13, 13.5 ou 13.6, la dose affich\u00e9e ne correspond pas aux unit\u00e9s de moniteur (MU) calcul\u00e9es. Varian n’a re\u00e7u aucun rapport de mauvaise administration li\u00e9 \u00e0 ce probl\u00e8me. Les versions 10 et inf\u00e9rieures d’Eclipse utilisant PBC ne sont pas concern\u00e9es. Les versions 11, 13, 13.5 ou 13.6 d’Eclipse utilisant PBC 10.0.28 ne sont pas concern\u00e9es. Les plans RapidArc\u00ae ne sont pas concern\u00e9s, car la PBC ne peut pas \u00eatre utilis\u00e9e avec RapidArc. Les plans d’arc pour les syst\u00e8mes de radioth\u00e9rapie TrueBeam\u00ae ne sont pas affect\u00e9s. Varian recommande ce qui suit : (1) NE PAS UTILISER Eclipse version 11, 13, 13.5, ou 13.6 avec l’algorithme PBC 11.0.31 pour le calcul de dose de champ d’arc conventionnel et (2) utiliser l’algorithme analytique anisotrope d’Eclipse (AAA) ou l’algorithme de calcul de dose avanc\u00e9 Acuros\u00ae XB pour le calcul de dose de champ d’arc conventionnel. Les utilisateurs peuvent v\u00e9rifier si un plan g\u00e9n\u00e9r\u00e9 par Eclipse version 11, 13, 13.5 ou 13.6 \u00e0 l’aide de PBC 11.0.31 d\u00e9passe la limite de 100 segments pour un champ donn\u00e9 en examinant les fichiers journaux de calcul. Les champs affect\u00e9s doivent \u00eatre \u00e9valu\u00e9s en recalculant le plan avec les algorithmes de calcul de dose AAA, Acuros\u00ae XB ou PBC 10 0 0 28 : AAA, Acuros\u00ae XB ou les algorithmes de calcul de dose PBC 10.0.28. Pour les plans d’arcs conformes, les champs peuvent \u00e9galement \u00eatre \u00e9valu\u00e9s dans les propri\u00e9t\u00e9s du MLC dynamique. Plus de d\u00e9tails sont fournis dans l’avis.<\/p>\n

Elekta – Taille de champ incorrecte lors de l’exportation DICOM du plan Monaco 3D<\/strong><\/p>\n

IMPAC Medical Systems a publi\u00e9 un avis urgent de s\u00e9curit\u00e9 sur le terrain<\/em> (r\u00e9f. no. FCO 382-01-MON-004). 13 mai 2016. Le produit concern\u00e9 est Monaco version 5.10.00 et sup\u00e9rieure. Lors de l’exportation DICOM d’un plan de Monaco en 3D et lorsque la case \u00ab\u00a0Composite Field Sequencing\u00a0\u00bb (CFS) est coch\u00e9e, les m\u00e2choires Y s’adaptent \u00e0 la forme du port alors qu’elles devraient rester \u00e0 l’endroit o\u00f9 elles ont \u00e9t\u00e9 d\u00e9finies. Cela se produit lorsque la forme du port utilis\u00e9e pour d\u00e9finir ou modifier les positions du MLC d\u00e9passe ou se trouve \u00e0 l’int\u00e9rieur des positions r\u00e9elles de la m\u00e2choire. Le d\u00e9faut est d\u00e9clench\u00e9 lors de l’utilisation d’un flux de travail pour la planification avanc\u00e9e IMRT qui implique la cr\u00e9ation de plusieurs faisceaux pour le m\u00eame angle de portique avec une forme MLC unique d\u00e9finie pour chaque faisceau. Ces faisceaux sont ensuite export\u00e9s \u00e0 l’aide de CFS pour combiner les faisceaux 3D individuels en une seule s\u00e9quence de faisceaux IMRT. La distribution de la dose pr\u00e9vue et approuv\u00e9e ne correspondra pas \u00e0 la dose d\u00e9livr\u00e9e. IMPAC indique que cet \u00e9cart est consid\u00e9r\u00e9 comme un d\u00e9faut g\u00e9om\u00e9trique et que le patient peut \u00eatre surdos\u00e9 ou sous-dos\u00e9 selon que la forme du MLC est dessin\u00e9e \u00e0 l’ext\u00e9rieur ou \u00e0 l’int\u00e9rieur des m\u00e2choires du collimateur. Il existe une faible probabilit\u00e9 que des blessures graves se produisent. La solution de contournement IMPAC indiqu\u00e9e consiste \u00e0 \u00e9viter d’utiliser l’option CFS pour tout plan en mode d’administration 3D, y compris les plans bas\u00e9s sur l’IMRT Forward. IMPAC indique que ce probl\u00e8me sera r\u00e9solu dans les correctifs des versions suivantes de Monaco : 5.11 et 5.20.<\/p>\n

Elekta – Modification involontaire de la s\u00e9lection du plan du jour<\/strong><\/p>\n

IMPAC Medical Systems a publi\u00e9 un avis de s\u00e9curit\u00e9 urgent<\/em> (r\u00e9f. no. FCO 371-01-MSQ-006) en 2016. Le produit concern\u00e9 est MOSAIQ version 2.62 et sup\u00e9rieure avec la licence IQ Scripts activ\u00e9e. Le fait de cliquer sur le bouton Traiter dans la fen\u00eatre Tableau des traitements d\u00e9clenche l’ex\u00e9cution du script QI du plan de la journ\u00e9e. La fen\u00eatre Plan du jour s’ouvre et le plan de traitement peut \u00eatre s\u00e9lectionn\u00e9 en cliquant sur le bouton radio. Il est possible que le plan du jour s\u00e9lectionn\u00e9 soit accidentellement modifi\u00e9 en faisant d\u00e9filer la molette de la souris vers le haut et vers le bas et en s\u00e9lectionnant par inadvertance un autre plan. Bien que le mauvais plan du jour s\u00e9lectionn\u00e9 pour une fraction n’entra\u00eenerait probablement pas de pr\u00e9judice critique, si le mauvais plan \u00e9tait s\u00e9lectionn\u00e9 \u00e0 plusieurs reprises, il pourrait entra\u00eener des blessures graves. La notice indique qu’il n’existe pas de solution de contournement, mais que le probl\u00e8me peut \u00eatre \u00e9vit\u00e9 en utilisant soigneusement une souris \u00e0 molette (ou une souris sans molette) et en v\u00e9rifiant que le bon plan est s\u00e9lectionn\u00e9 avant de cliquer sur OK dans le formulaire Plan du jour. IMPAC a d\u00e9clar\u00e9 que le probl\u00e8me \u00e9tait corrig\u00e9 dans la version g\u00e9n\u00e9rale de MOSAIQ 2.64. Un correctif est \u00e9galement en cours de d\u00e9veloppement pour la version 2.62 de MOSAIQ. IMPAC a indiqu\u00e9 qu’elle informerait les utilisateurs lorsque cette version sera disponible.<\/p>\n

Elekta – Taille de champ incorrecte pour les c\u00f4nes st\u00e9r\u00e9otaxiques<\/strong><\/p>\n

IMPAC Medical Systems a publi\u00e9 un avis de s\u00e9curit\u00e9 urgent<\/em> (r\u00e9f. no. FCO 371-01-MSQ-003) en 2015. Le produit concern\u00e9 est MOSAIQ. Les sites concern\u00e9s sont ceux qui r\u00e9pondent \u00e0 TOUS les trois crit\u00e8res suivants : (1) MOSAIQ version 2.41 ou sup\u00e9rieure, (2) au moins un linac \u00e9quip\u00e9 d’une t\u00eate Agility 160 MLC (Versa HD, Infinity, Axesse (EOS) ou Synergy), et (3) utilisateurs traitant avec des c\u00f4nes st\u00e9r\u00e9otaxiques. Il existe un probl\u00e8me dans MOSAIQ qui entra\u00eene l’envoi d’une taille de champ incorrecte \u00e0 la machine de traitement pour les plans st\u00e9r\u00e9otaxiques. Une description du processus \u00e0 l’origine du probl\u00e8me est d\u00e9crite dans l’avis. Le centre IMPAC d\u00e9clare que le patient pourrait avoir subi une overdose mortelle, bien que la probabilit\u00e9 soit faible. Pour les traitements st\u00e9r\u00e9otaxiques, une zone plus large que pr\u00e9vu serait trait\u00e9e et le surdosage pourrait \u00eatre important. Selon IMPAC, le probl\u00e8me peut \u00eatre \u00e9vit\u00e9 en cliquant sur Annuler dans la fen\u00eatre Cr\u00e9er un MLC simple, en modifiant les valeurs de taille de champ dans la fen\u00eatre Cr\u00e9er un MLC simple pour revenir \u00e0 la forme MLC correcte pour le c\u00f4ne pr\u00e9vu avant d’enregistrer ou en n’utilisant pas la vue MLC simple. IMPAC indique que ce probl\u00e8me sera r\u00e9solu dans une prochaine version des versions suivantes de MOSAIQ : MOSAIQ 2.41, MOSAIQ 2.50, MOSAIQ 2.60 et MOSAIQ 2.62. L’avis pr\u00e9cise qu’Elekta contactera les utilisateurs lorsque la version de MOSAIQ concern\u00e9e sera publi\u00e9e et contiendra le correctif. Elekta indique qu’il s’agit d’une mise \u00e0 jour obligatoire vers la version appropri\u00e9e.<\/p>\n

Elekta – Dose et MU incorrectes (2 sc\u00e9narios)<\/strong><\/p>\n

IMPAC Medical Systems a publi\u00e9 un avis de s\u00e9curit\u00e9 urgent<\/em> (r\u00e9f. no. FCO 382-01-MON-002) en 2015. Le produit concern\u00e9 est Monaco 5\/10.00. Sc\u00e9nario 1 – Dose et MU incorrects lorsque les images de tomodensitom\u00e9trie sont vues depuis la t\u00eate : en radioth\u00e9rapie, les images de tomodensitom\u00e9trie sont g\u00e9n\u00e9ralement pr\u00e9sent\u00e9es comme si l’observateur se tenait au pied du divan et regardait vers la t\u00eate du patient (si le patient est en d\u00e9cubitus dorsal, le c\u00f4t\u00e9 gauche du patient se trouve \u00e0 droite de l’\u00e9cran). Cependant, en neurochirurgie, les images sont souvent cr\u00e9\u00e9es comme si elles \u00e9taient vues depuis le haut du canap\u00e9 en regardant vers les pieds du patient (la gauche du patient en d\u00e9cubitus dorsal sera pr\u00e9sent\u00e9e sur la gauche de l’\u00e9cran). Lorsque des images CT sont cr\u00e9\u00e9es de cette mani\u00e8re et import\u00e9es dans Monaco, l’image est affich\u00e9e correctement mais les densit\u00e9s \u00e9lectroniques sont invers\u00e9es de mani\u00e8re incorrecte dans les directions droite-gauche et sup\u00e9rieure-inf\u00e9rieure. Le bulletin indique que la distribution des doses et les unit\u00e9s de surveillance seront incorrectes. Il existe une faible probabilit\u00e9 que des blessures graves se produisent. Sc\u00e9nario 2 – Dose et MU incorrectes lors de l’utilisation de prescriptions multiples avec des densit\u00e9s forc\u00e9es : Lorsque l’on utilise des prescriptions multiples et que la premi\u00e8re prescription comporte des densit\u00e9s forc\u00e9es, ces densit\u00e9s forc\u00e9es ne sont pas maintenues avec la deuxi\u00e8me prescription. L’avis indique que la distribution de la dose et les unit\u00e9s du moniteur seront incorrectes car la premi\u00e8re prescription utilisera des densit\u00e9s forc\u00e9es et la seconde des densit\u00e9s de tomodensitom\u00e9trie. Dans la gamme des densit\u00e9s d’\u00e9lectrons commun\u00e9ment trouv\u00e9es chez les patients, IMPAC d\u00e9clare qu’il existe une probabilit\u00e9 raisonnable que des l\u00e9sions non graves se produisent. Pour les deux sc\u00e9narios, IMPAC indique que les probl\u00e8mes seront r\u00e9solus dans la version 5.10.01 du correctif Monaco.<\/p>\n

Elekta – Mise \u00e0 jour involontaire de la dose et de la MU, et attribution incorrecte du bolus<\/strong><\/p>\n

IMPAC Medical Systems a publi\u00e9 un avis de s\u00e9curit\u00e9 urgent<\/em> (r\u00e9f. no. FCO 382-01-MON-003) en 2015. Pour la mise \u00e0 jour involontaire de Dose et MU, le produit concern\u00e9 est Monaco 5.10.01. Dans la version 5.10.01, la valeur d’isodose 100 % du contr\u00f4le d’isodose (deuxi\u00e8me dans la liste) a \u00e9t\u00e9 li\u00e9e \u00e0 la valeur de normalisation de la dose afin que les utilisateurs disposent toujours d’une valeur de normalisation connue li\u00e9e \u00e0 100 % lorsqu’ils sont en mode relatif. Cela limite toutefois l’utilisateur \u00e0 une seule valeur d\u00e9finie disponible au-dessus de 100 %. Lorsque la valeur de l’isodose 100 % est modifi\u00e9e sur le contr\u00f4le de l’isodose, la normalisation de la dose est automatiquement mise \u00e0 jour. Si l’utilisateur ne remarque pas cette mise \u00e0 jour et qu’il proc\u00e8de ensuite \u00e0 un changement d’\u00e9chelle vers un isoligne relatif sans lire la valeur de normalisation de la dose affich\u00e9e sur la barre de changement d’\u00e9chelle, le changement d’\u00e9chelle pourrait \u00eatre diff\u00e9rent de ce qui \u00e9tait pr\u00e9vu. L’application d’un mod\u00e8le d’isodose pourrait automatiquement mettre \u00e0 jour la valeur de normalisation de la dose. Lors d’un changement d’\u00e9chelle \u00e0 ce stade, les changements d’\u00e9chelle seront relatifs \u00e0 la nouvelle valeur de normalisation de la dose et, une fois encore, l’utilisateur pourrait ne pas lire la valeur de normalisation de la dose affich\u00e9e dans la barre de changement d’\u00e9chelle et dans le panneau de normalisation de la dose. L’avis indique que la distribution de la dose et les unit\u00e9s de surveillance peuvent ne pas refl\u00e9ter l’intention lorsque la valeur de normalisation de la dose est mise \u00e0 jour. Il existe une faible probabilit\u00e9 que des blessures non graves se produisent. La solution consiste \u00e0 n’attribuer qu’une seule valeur sup\u00e9rieure \u00e0 100 %, car le syst\u00e8me est configur\u00e9 par d\u00e9faut, de sorte que la ligne d’isodose \u00e0 100 % et les valeurs de normalisation de la dose ne sont pas affect\u00e9es. Lors du changement d’\u00e9chelle, la valeur de normalisation de la dose est affich\u00e9e \u00e0 c\u00f4t\u00e9 de la valeur de changement d’\u00e9chelle saisie par l’utilisateur. IMPAC indique que ce probl\u00e8me sera r\u00e9solu dans la version 5.10.02 du correctif Monaco. Pour l’Affectation incorrecte du Bolus, le produit affect\u00e9 est Monaco 5.10.00. Dans la version 5.10.00, lorsque l’utilisateur optimise, puis modifie l’affectation du bolus des faisceaux, et s\u00e9lectionne ensuite \u00ab\u00a0Calculer\u00a0\u00bb (et non \u00ab\u00a0Optimiser\u00a0\u00bb \u00e0 nouveau), l’affectation du bolus aux faisceaux peut \u00eatre brouill\u00e9e. Les poutres qui devraient \u00eatre affect\u00e9es d’un bolus ne le sont pas et les poutres qui ne sont pas affect\u00e9es d’un bolus calculent avec le bolus. La distribution de la dose et les unit\u00e9s de moniteur sont incorrectes pour l’affectation du bolus des faisceaux. De plus, les rapports pr\u00e9sentent des informations sur le faisceau qui sont incorrectes pour l’affectation du bolus. Les pages DRP et Prescription ne sont pas mises \u00e0 jour correctement. Les doses dans la peau peuvent \u00eatre plus \u00e9lev\u00e9es ou plus faibles que pr\u00e9vu et cette augmentation ou cette diminution de la dose peut d\u00e9passer 5 %. IMPAC indique que la distribution de la dose et les unit\u00e9s du moniteur seront incorrectes pour l’affectation du bolus indiqu\u00e9. Il y a une faible probabilit\u00e9 que des blessures graves se produisent. L’avis indique qu’il n’y a pas de solution de contournement en utilisant le flux de travail d\u00e9crit. Toutefois, ce probl\u00e8me peut \u00eatre \u00e9vit\u00e9 en modifiant l’affectation des bolus avant l’optimisation. IMPAC indique que ce probl\u00e8me sera r\u00e9solu dans la version 5.10.02 du correctif Monaco.<\/p>\n

Elekta – D\u00e9livrance incorrecte du traitement \u00e0 l’aide de cales fixes d’une tierce partie<\/strong><\/p>\n

IMPAC Medical Systems a publi\u00e9 un avis de s\u00e9curit\u00e9 urgent<\/em> (r\u00e9f. no. FCO 382-01-XiO-001) en 2015. Le produit concern\u00e9 est le XiO. Les sites concern\u00e9s sont ceux qui (1) utilisant XiO Release 4.51 et plus, et (2) utilisant des linacs Elekta, et (3) utilisant des coins fixes de tierce partie en combinaison avec des MLC. Lorsque des coins fixes sont d\u00e9finis dans la gestion des fichiers sources, l’utilisateur d\u00e9finit une taille de champ maximale autoris\u00e9e pour chaque coin. Cette taille maximale de champ est ignor\u00e9e par le logiciel lorsque des coins fixes et des MLC sont pr\u00e9sents dans un faisceau. Il en r\u00e9sulte un calcul incorrect et l’administration d’une dose en dehors de l’\u00e9tendue physique de la cale. La distribution de la dose calcul\u00e9e par XiO ne correspondra pas \u00e0 la dose d\u00e9livr\u00e9e au patient dans les r\u00e9gions situ\u00e9es au-del\u00e0 de la dimension physique de la cale. Les linacs Varian et Siemens emp\u00eacheront l’accouchement. Les linacs Elekta \u00e9quip\u00e9s de coins motoris\u00e9s emp\u00eachent l’accouchement. Les linacs Elekta \u00e9quip\u00e9s de coins fixes d’une tierce partie n’emp\u00eacheront pas l’accouchement. XiO calculera la dose coinc\u00e9e dans la r\u00e9gion en dehors du coin physique et le linac d\u00e9livrera la dose ouverte. Le patient recevra une dose diff\u00e9rente de la dose pr\u00e9vue et cette diff\u00e9rence de dose peut d\u00e9passer 5 %. Elekta d\u00e9clare qu’il existe une faible probabilit\u00e9 de blessures graves r\u00e9sultant de ce probl\u00e8me. Le probl\u00e8me sera r\u00e9solu dans un correctif de la version 5.10 de XiO.<\/p>\n

Elekta – Symbole d\u00e9cimal incorrect ou modification involontaire des donn\u00e9es num\u00e9riques<\/strong><\/p>\n

IMPAC Medical Systems a publi\u00e9 un avis de s\u00e9curit\u00e9 urgent<\/em> (r\u00e9f. no. FCO 371-01-MSQ-001) en 2014. Le produit concern\u00e9 est MOSAIQ. Les sites potentiellement concern\u00e9s sont ceux qui (1) ex\u00e9cutant les versions 2.50.04E1SP6 et sup\u00e9rieures de MOSAIQ, et (2) situ\u00e9s dans l’un des pays sp\u00e9cifi\u00e9s (voir la liste des pays figurant dans l’avis – REMARQUE : les \u00c9tats-Unis ne figurent PAS dans la liste), et (3) utilisant un code de langage d’ex\u00e9cution associ\u00e9 \u00e0 un format de symbole d\u00e9cimal diff\u00e9rent de celui d\u00e9fini dans les param\u00e8tres de r\u00e9gion et de langue du panneau de configuration de Windows. IMPAC conseille de contacter le bureau local d’Elekta pour v\u00e9rifier les fichiers de votre syst\u00e8me et d\u00e9terminer si votre site est concern\u00e9. En fonction des param\u00e8tres de MOSAIQ et du syst\u00e8me d’exploitation Windows, un probl\u00e8me peut exister dans MOSAIQ et entra\u00eener l’affichage d’un symbole d\u00e9cimal incorrect et\/ou la modification involontaire de donn\u00e9es num\u00e9riques par des facteurs de 10 (multiplication par 10, 100, 1000, etc.). Des incoh\u00e9rences peuvent \u00e9galement survenir dans les formats de date et d’heure. Voir l’avis pour les d\u00e9tails du probl\u00e8me. Le probl\u00e8me peut \u00eatre \u00e9vit\u00e9 en n’utilisant pas l’option \u00ab\u00a0Runtime Language\u00a0\u00bb. Si la dose ou la dur\u00e9e du traitement est modifi\u00e9e, le patient peut subir un surdosage important et les cons\u00e9quences peuvent \u00eatre mortelles. Si un param\u00e8tre g\u00e9om\u00e9trique est affect\u00e9 (taille du champ, profondeur, angle), il peut y avoir une erreur g\u00e9om\u00e9trique et une cible peut \u00eatre sous-dos\u00e9e et des structures normales surdos\u00e9es. Cela pourrait avoir de graves cons\u00e9quences sur la sant\u00e9. IMPAC indique que la r\u00e9solution de ce probl\u00e8me est d\u00e9sormais disponible pour les versions 2.50 et 2.60 de MOSAIQ. IMPAC recommande \u00e0 l’utilisateur d’effectuer une mise \u00e0 niveau vers le service pack appropri\u00e9 pour la version de MOSAIQ que le site utilise actuellement sur le plan clinique.<\/p>\n

Varian 4DITC – Autorisation de dispositif auxiliaire inattendu<\/strong><\/p>\n

Varian Medical Systems a publi\u00e9 un avis de s\u00e9curit\u00e9 urgent<\/em> (r\u00e9f. CP-16016) le 19 ao\u00fbt 2014. Le produit concern\u00e9 est la console de traitement int\u00e9gr\u00e9e 4DITC (4DITC versions 10 et 11). Varian a r\u00e9cemment re\u00e7u deux rapports de flux de traitement pour un acc\u00e9l\u00e9rateur lin\u00e9aire de haute \u00e9nergie (HE) de la s\u00e9rie C avec deux dispositifs auxiliaires, en particulier le dispositif de positionnement du patient ExacTrac\u00ae de Brainlab et le dispositif de v\u00e9rification du collimateur conique \u00e0 code-barres (BCCV) de Varian. Dans les deux cas, l’utilisateur a envoy\u00e9 des signaux successifs \u00ab\u00a0ready [authorization] \u00a0\u00bb de l’ExacTrac\u00ae \u00e0 la console de traitement int\u00e9gr\u00e9e 4D [4DITC]. Les signaux sont envoy\u00e9s par l’interm\u00e9diaire de l’interface de dispositif auxiliaire [ADI]. Ces signaux successifs ont d\u00e9clench\u00e9 de mani\u00e8re inattendue le verrouillage ExacTrac\u00ae et le verrouillage BCCV sur le linac. Il a \u00e9t\u00e9 possible de commencer l’administration du traitement avec le linac m\u00eame si le BCCV affichait toujours un statut \u00ab\u00a0en attente\u00a0\u00bb. Varian n’a re\u00e7u aucun rapport de blessure de patient due \u00e0 ces flux de travail. Le TrueBeam\u2122 n’est pas concern\u00e9. L’action recommand\u00e9e par Varian pour l’utilisateur et les d\u00e9tails associ\u00e9s sont discut\u00e9s dans l’avis. Varian a mis au point un correctif pour ce probl\u00e8me et contactera tous les utilisateurs.<\/p>\n

Varian C-Series – Variations inattendues de la sortie du faisceau de 6MV<\/strong><\/p>\n

Varian Medical Systems a publi\u00e9 un avis de s\u00e9curit\u00e9 urgent<\/em> (r\u00e9f. CP-12459) le 17 juin 2014. Le produit concern\u00e9 est l’acc\u00e9l\u00e9rateur lin\u00e9aire de haute \u00e9nergie de la s\u00e9rie C (Novalis Tx, Trilogy, Trilogy Tx, Clinac iX, Clinac CX, Clinac 2100 C\/D, Clinac 2300C\/D, Clinac DX, Clinac 21 EX, Clinac 23 EX). Varian a constat\u00e9 une tendance dans les rapports de diminution inattendue de la sortie du faisceau dans les acc\u00e9l\u00e9rateurs lin\u00e9aires de haute \u00e9nergie de la s\u00e9rie C ( [HE] ) pour le mode de traitement des photons de 6MV. \u00c0 ce jour, Varian n’a re\u00e7u aucun rapport de mauvaise administration ou de blessure due \u00e0 la d\u00e9gradation ou \u00e0 la d\u00e9faillance de la cible 6MV. Les acc\u00e9l\u00e9rateurs lin\u00e9aires TrueBeam\u2122 et Varian \u00e0 faible \u00e9nergie [par exemple, s\u00e9rie 600C, Unique] ne sont pas concern\u00e9s. Varian a d\u00e9termin\u00e9 que la cause des variations inattendues de la sortie du faisceau \u00e9tait la d\u00e9gradation de la cible 6MV. Ce mode de d\u00e9faillance de la cible n’affecte que les modes de traitement par photons de 6 MV (6SRS, 6FFF et 6X). Aucune autre \u00e9nergie n’est affect\u00e9e. Varian recommande vivement \u00e0 tous les sites de proc\u00e9der \u00e0 des contr\u00f4les quotidiens de la constance de la sortie des faisceaux de photons, conform\u00e9ment aux recommandations de l’AAPM. En particulier, celles fournies par (1) AAPM, Task Group 142 Report : Quality Assurance of Medical Accelerators, Medical Physics publication 36 (9), septembre 2009, et (2) AAPM Report No. 46, Comprehensive QA for Radiation Oncology, Report of Task Group No. 40 Radiation Therapy Committee, avril 1994. Plus de d\u00e9tails sont fournis dans l’avis.<\/p>\n

Varian OBI – Arbre moteur coud\u00e9 du bras exact<\/strong><\/p>\n

Varian Medical Systems a publi\u00e9 un avis de s\u00e9curit\u00e9 urgent<\/em> (r\u00e9f. CP-14167) le 20 mars 2014. Le produit concern\u00e9 est le moteur coud\u00e9 de type 01. Varian a re\u00e7u trois rapports indiquant que l’arbre du moteur coud\u00e9 de type 01 pour les bras Exact utilis\u00e9s dans l’appareil On-Board Imager\u00ae [OBI] s’est rompu en raison d’une surtension de la courroie. Cette surtension aurait eu lieu lors de l’entretien. Cette d\u00e9faillance permettrait au bras Exact d’osciller librement sous l’effet de la gravit\u00e9. Cet avis fournit une description du probl\u00e8me, les actions que vous pouvez entreprendre pour \u00e9viter ou att\u00e9nuer le probl\u00e8me, et les mesures prises par Varian Medical Systems pour r\u00e9soudre le probl\u00e8me. Aucun bless\u00e9 n’a \u00e9t\u00e9 signal\u00e9 \u00e0 ce jour. Seuls les moteurs coud\u00e9s de type 01 sont sujets \u00e0 ces d\u00e9faillances potentielles. Les moteurs coud\u00e9s de type 02 plus r\u00e9cents ne sont pas concern\u00e9s. TrueBeam n’est pas concern\u00e9. Seuls les utilisateurs dont les acc\u00e9l\u00e9rateurs ont \u00e9t\u00e9 livr\u00e9s avec des moteurs coud\u00e9s OBI de type 01 recevront cet avis de Varian. L’avis indique qu’un repr\u00e9sentant du service d’assistance \u00e0 la client\u00e8le de Varian Medical Systems organisera une visite sur site pour v\u00e9rifier la tension de la courroie des moteurs coud\u00e9s de type 01 de tous les bras OBI et MV Exact. Si des courroies surtendues sont d\u00e9tect\u00e9es, le moteur coud\u00e9 sera remplac\u00e9 par un moteur coud\u00e9 de type 02.<\/p>\n

Varian VariSeed – Unit\u00e9s d’activit\u00e9 correctes<\/strong><\/p>\n

Varian Medical Systems a publi\u00e9 un avis de s\u00e9curit\u00e9 urgent sur le terrain<\/em> le 19 janvier 2012. Le produit concern\u00e9 est toutes les versions de VariSeed. Varian conseille aux utilisateurs de VariSeed d’entrer l’activit\u00e9 de la source en utilisant les unit\u00e9s d’activit\u00e9 correctes. En particulier, certains utilisateurs de VariSeed ont saisi par inadvertance l’activit\u00e9 de la source en unit\u00e9s de kerma de l’air (U) alors que l’activit\u00e9 r\u00e9elle de la source \u00e9tait sp\u00e9cifi\u00e9e en millicuries (mCi). L’avis d\u00e9crit le probl\u00e8me, les mesures que vous pouvez prendre pour \u00e9viter ou att\u00e9nuer le probl\u00e8me, et les mesures prises par Varian pour r\u00e9soudre le probl\u00e8me.<\/p>\n

CONSEIL TECHNIQUE<\/h2>\n

Varian ARIA – Stockage et affichage incorrects des contraintes dose-volume OAR<\/strong><\/p>\n

Varian Medical Systems a publi\u00e9 un avis technique<\/em> (r\u00e9f. CP-26231) le 15 ao\u00fbt 2016. Une anomalie a \u00e9t\u00e9 identifi\u00e9e dans la version 13.6 de Prescribe Treatment en ce qui concerne le stockage et l’affichage ult\u00e9rieur des valeurs de contrainte dose-volume pour les organes \u00e0 risque (OAR). Les valeurs des contraintes OAR sont affich\u00e9es de mani\u00e8re incorrecte dans l’espace de travail Prescrire un traitement de la version 13.6 si la prescription a \u00e9t\u00e9 cr\u00e9\u00e9e dans les versions 11.0, 13.0 ou 13.5. L’emplacement de stockage des contraintes de dose et de volume a \u00e9t\u00e9 modifi\u00e9 dans la version 13.6. En raison de cette anomalie, l’affichage des contraintes dose-volume OAR diff\u00e8re en fonction de la version dans laquelle elles ont \u00e9t\u00e9 cr\u00e9\u00e9es et de la version de l’espace de travail dans lequel elles sont affich\u00e9es. Dans la notification, Varian recommande vivement aux utilisateurs de revoir les valeurs des contraintes OAR et de les mettre en corr\u00e9lation avec la nomenclature clinique avant de proc\u00e9der \u00e0 la cr\u00e9ation d’un plan de traitement.<\/p>\n

Varian CBCT – L’acquisition se bloque, un nouveau balayage est n\u00e9cessaire<\/strong><\/p>\n

Varian Medical Systems a publi\u00e9 un avis technique<\/em> (r\u00e9f. CP-22609) le 8 f\u00e9vrier 2016. Varian a re\u00e7u plusieurs rapports faisant \u00e9tat d’un blocage de l’acquisition de l’On-Board Imager\u00ae Cone Beam CT [CBCT] et emp\u00eachant la reconstruction de l’image. Un nouveau scanner sera n\u00e9cessaire. Il y a deux sympt\u00f4mes possibles : (1) l’application CBCT arr\u00eate de mettre \u00e0 jour l’\u00e9cran pendant l’acquisition et\/ou (2) une exception se produit pendant l’acquisition. Bien que les projections CBCT aient \u00e9t\u00e9 acquises, il ne sera pas possible de g\u00e9n\u00e9rer le CBCT reconstruit et le scanner devra \u00eatre r\u00e9p\u00e9t\u00e9. Aucune erreur d’administration ou blessure n’a \u00e9t\u00e9 signal\u00e9e \u00e0 ce sujet. L’avis d\u00e9crit le probl\u00e8me et les mesures que vous pouvez prendre pour le r\u00e9soudre.<\/p>\n

Varian Portal Dosimetry – Fonctionnalit\u00e9 Eclipse Ver. 11 limit\u00e9e<\/strong><\/p>\n

Varian Medical Systems a publi\u00e9 un avis technique<\/em> (r\u00e9f. CP-21657) le 16 novembre 2015. Selon Varian, l’imageur grand champ 43×43 est standard sur le syst\u00e8me de radiochirurgie Edge\u2122 et les syst\u00e8mes de radioth\u00e9rapie TrueBeam\u2122 ou VitalBeam\u2122. Mais la version 11 du syst\u00e8me de planification de traitement Eclipse\u2122 offre une fonctionnalit\u00e9 limit\u00e9e de v\u00e9rification de la dosim\u00e9trie du portail pour l’imageur \u00e0 grand champ 43×43. Eclipse\u00ae version 11 peut \u00eatre utilis\u00e9 UNIQUEMENT pour la pr\u00e9diction de l’image de la dose au portail avec des faisceaux de photons aplatis. La fonctionnalit\u00e9 de calcul de dose par portail (PDC) d’Eclipse\u00ae version 11 n’est pas disponible pour les faisceaux sans filtre d’aplatissement (FFF). La notification fournit des instructions pour compl\u00e9ter l’\u00e9tiquetage actuel du produit afin de permettre la v\u00e9rification de la dosim\u00e9trie du portail avec la version 11 d’Eclipse en utilisant l’imageur \u00e0 grand champ 43×43. Varian d\u00e9clare Portal La fonctionnalit\u00e9 de v\u00e9rification de la dose est disponible pour les faisceaux FFF et aplatis pour l’imageur 43×43 avec Eclipse\u2122 version 13.<\/p>\n

Varian TrueBeam – Augmentation potentielle de la dose ambiante apr\u00e8s une utilisation prolong\u00e9e \u00e0 haute \u00e9nergie<\/strong><\/p>\n

Varian Medical Systems a publi\u00e9 un avis technique<\/em> (r\u00e9f. CP-20951) le 17 juillet 2015. Varian a r\u00e9cemment re\u00e7u un rapport faisant \u00e9tat d’une augmentation de la mesure de la dose ambiante due \u00e0 l’activation de la cible apr\u00e8s un fonctionnement prolong\u00e9 en mode haute \u00e9nergie. Seules les versions 1.6, 2.0 et 2.5 du syst\u00e8me TrueBeam\u00ae RadioTherapy Delivery Systems avec des \u00e9nergies de 18MV [23MV-BJR17] et 20MV [25 MV-BJR17] sont concern\u00e9es. Les mesures de l’exposition ambiante simulant des activit\u00e9s de traitement consistant en des irradiations r\u00e9p\u00e9t\u00e9es de 4 Gy s\u00e9par\u00e9es de 10 minutes sur une p\u00e9riode de 4 heures ont d\u00e9pass\u00e9 les sp\u00e9cifications de Varian. Les mesures de la dose ambiante effectu\u00e9es \u00e0 1 m\u00e8tre sous la face du collimateur \u00e9taient inf\u00e9rieures \u00e0 100 \u00b5Sv\/h. Cette question n’a pas d’incidence sur la s\u00e9curit\u00e9 des patients ni sur la prestation des traitements. Varian n’a pas re\u00e7u de rapport faisant \u00e9tat d’une personne ayant subi une exposition excessive aux radiations en raison de ce probl\u00e8me. L’action recommand\u00e9e \u00e0 l’utilisateur par Varian est la suivante : (1) fermer les m\u00e2choires apr\u00e8s la fin des traitements par photons de haute \u00e9nergie ou (2) utiliser les mesures alternatives \u00e9num\u00e9r\u00e9es dans la notification.<\/p>\n

AVIS SUR LES PRODUITS<\/h2>\n

Varian TrueBeam – Interfaces avec des appareils tiers<\/strong><\/p>\n

Varian Medical Systems a publi\u00e9 un avis de produit<\/em> le 30 juin 2016. Varian a eu connaissance d’appareils tiers utilis\u00e9s avec les syst\u00e8mes d’administration de radioth\u00e9rapie TrueBeam\u00ae versions 1.5 et 1.6 qui n’ont pas \u00e9t\u00e9 valid\u00e9s par Varian. Cet avis de produit est publi\u00e9 pour rappeler aux utilisateurs qu’il n’y a qu’un seul dispositif tiers qui a \u00e9t\u00e9 valid\u00e9 avec l’interface TrueBeam\u00ae version 1.5 ou 1.6. Varian indique que le seul dispositif tiers qui a \u00e9t\u00e9 valid\u00e9 pour les syst\u00e8mes TrueBeam\u00ae version 1.5 ou 1.6 est Brainlab ExacTrac\u00ae, versions 6.0, 6.1 et 6.2. L’utilisation d’un dispositif tiers autre que Brainlab ExacTrac\u00ae sur un syst\u00e8me TrueBeam\u00ae version 1.5 ou 1.6 peut potentiellement introduire une situation dangereuse sur le site. En cons\u00e9quence, la s\u00e9curit\u00e9 des patients pourrait \u00eatre compromise. Cet avis d\u00e9crit l’action recommand\u00e9e pour l’utilisateur.<\/p>\n

Varian Products – Mise \u00e0 niveau de Microsoft Windows\u00ae 10<\/strong><\/p>\n

Varian Medical Systems a publi\u00e9 un avis de produit<\/em> (r\u00e9f. CP-21344) le 20 juillet 2015. Microsoft a r\u00e9cemment annonc\u00e9 qu’elle offrirait des mises \u00e0 niveau gratuites de Windows 10 aux clients \u00e9ligibles \u00e0 partir du 29 juillet 2015. Varian d\u00e9clare qu’aucun de ses produits n’a \u00e9t\u00e9 valid\u00e9 pour fonctionner avec Windows 10. Si un utilisateur de produits Varian accepte et installe la mise \u00e0 jour de Windows 10, la s\u00e9curit\u00e9 des patients pourrait \u00eatre compromise. Varian n’a pas eu l’occasion d’effectuer des tests ou des validations pour confirmer que les produits Varian peuvent fonctionner de mani\u00e8re s\u00fbre et efficace sous Windows 10. L’action recommand\u00e9e par Varian est la suivante : (1) NE PAS mettre \u00e0 niveau vers Windows 10 et (2) arr\u00eater l’utilisation et contacter imm\u00e9diatement un repr\u00e9sentant de Varian si vous avez d\u00e9j\u00e0 mis \u00e0 niveau vers Windows 10\u00ae.<\/p>\n\t\t\t\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t<\/div>\n\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t<\/section>\n\t\t\t\t<\/div>\n\t\t","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

Conseils en mati\u00e8re de qualit\u00e9 et de s\u00e9curit\u00e9 AVIS URGENT DE S\u00c9CURIT\u00c9 SUR LE TERRAIN Varian TrueBeam With Vision RT’s AlignRT\u00ae\/OSMS – \u00c9crasement inattendu du param\u00e8tre Plan Couch Varian Medical Systems a publi\u00e9 un avis de s\u00e9curit\u00e9 urgent (r\u00e9f. CP-23897) le 24 juin 2016. Varian Medical Systems a \u00e9t\u00e9 inform\u00e9 par Vision RT que des […]<\/p>\n","protected":false},"author":1,"featured_media":0,"parent":0,"menu_order":0,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","template":"elementor_header_footer","meta":{"_acf_changed":false,"_seopress_titles_title":"","_seopress_titles_desc":"","_seopress_robots_index":"","_seopress_robots_follow":"","_seopress_robots_imageindex":"","_seopress_robots_snippet":"","_seopress_robots_primary_cat":"","_seopress_robots_breadcrumbs":"","_seopress_robots_freeze_modified_date":"","_seopress_robots_custom_modified_date":"","_seopress_robots_canonical":"","_seopress_social_fb_title":"","_seopress_social_fb_desc":"","_seopress_social_fb_img":"","_seopress_social_fb_img_attachment_id":0,"_seopress_social_fb_img_width":0,"_seopress_social_fb_img_height":0,"_seopress_social_twitter_title":"","_seopress_social_twitter_desc":"","_seopress_social_twitter_img":"","_seopress_social_twitter_img_attachment_id":0,"_seopress_social_twitter_img_width":0,"_seopress_social_twitter_img_height":0,"_seopress_redirections_value":"","_seopress_redirections_enabled":"","_seopress_redirections_enabled_regex":"","_seopress_redirections_logged_status":"","_seopress_redirections_param":"","_seopress_redirections_type":0,"_seopress_analysis_target_kw":"","footnotes":""},"class_list":["post-1882","page","type-page","status-publish","hentry"],"acf":[],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/radphysics.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/pages\/1882","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/radphysics.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/pages"}],"about":[{"href":"https:\/\/radphysics.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/types\/page"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/radphysics.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/users\/1"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/radphysics.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=1882"}],"version-history":[{"count":3,"href":"https:\/\/radphysics.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/pages\/1882\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":4733,"href":"https:\/\/radphysics.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/pages\/1882\/revisions\/4733"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/radphysics.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=1882"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}