{"id":1845,"date":"2023-06-14T08:47:11","date_gmt":"2023-06-14T08:47:11","guid":{"rendered":"https:\/\/radphysics.com\/consejos-de-calidad-y-seguridad\/"},"modified":"2024-02-26T20:25:12","modified_gmt":"2024-02-26T20:25:12","slug":"consejos-de-calidad-y-seguridad","status":"publish","type":"page","link":"https:\/\/radphysics.com\/es\/consejos-de-calidad-y-seguridad\/","title":{"rendered":"Consejos de calidad y seguridad"},"content":{"rendered":"\t\t
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Consejos de calidad y seguridad<\/h2>\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t
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AVISO URGENTE DE SEGURIDAD EN EL CAMPO<\/h4>\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t<\/div>\n\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t<\/section>\n\t\t\t\t
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Varian TrueBeam With Vision RT’s AlignRT\u00ae\/OSMS – Sobrescritura inesperada del par\u00e1metro Plan Couch<\/strong><\/p>\n

Varian Medical Systems emiti\u00f3 un Aviso urgente de seguridad en el campo<\/em> (ref. CP-23897) el 24 de junio de 2016. Vision RT ha notificado a Varian Medical Systems que se pueden realizar cambios no intencionados en los par\u00e1metros planificados de la camilla, concretamente en el par\u00e1metro de rotaci\u00f3n de la camilla, durante la configuraci\u00f3n del paciente. Esto puede ocurrir cuando un usuario establece una rotaci\u00f3n de la camilla diferente de la rotaci\u00f3n de la camilla planificada mientras realiza la alineaci\u00f3n del paciente con el dispositivo AlignRT\u00ae de Vision RT o el sistema de monitorizaci\u00f3n \u00f3ptica de servicios (OSMS) antes del tratamiento con el sistema de administraci\u00f3n de radioterapia TrueBeam\u00ae [TrueBeam] versi\u00f3n 2.0\/2.5. Ni Vision RT ni Varian han recibido ning\u00fan informe de da\u00f1os a pacientes debido a este problema. El aviso describe las acciones recomendadas para el usuario: (1) NO UTILICE la funci\u00f3n \u00abMover camilla\u00bb si el valor de rotaci\u00f3n de la camilla establecido en el dispositivo AlignRT\u00ae NO coincide con la rotaci\u00f3n de la camilla planificada para el campo de tratamiento y (2) Varian recomienda que el usuario confirme SIEMPRE que el paciente est\u00e1 correctamente alineado antes de comenzar el tratamiento. El anuncio describe m\u00e1s detalles.<\/p>\n

Varian Eclipse – C\u00e1lculo err\u00f3neo de dosis de campo de arco convencional con algoritmo PBC<\/strong><\/p>\n

Varian Medical Systems emiti\u00f3 un Aviso urgente de seguridad en el campo<\/em> (ref. CP-23187) el 11 de enero de 2016. Varian Medical Systems ha recibido un informe de una anomal\u00eda relacionada con la Convoluci\u00f3n del haz de l\u00e1piz (PBC) 11.0.31 del Sistema de planificaci\u00f3n de tratamientos Eclipse\u2122 para calcular una distribuci\u00f3n de dosis de arco convencional. Cuando se utiliza PBC 11.0.31 para calcular la dosis de un campo de arco convencional con m\u00e1s de 100 segmentos con Eclipse versiones 11, 13, 13.5 o 13.6, la dosis mostrada no se corresponde con las Unidades de Monitor (MU) calculadas. Varian no ha recibido ning\u00fan informe de mala administraci\u00f3n debido a este problema. Las versiones 10 e inferiores de Eclipse que utilizan PBC no se ven afectadas. Las versiones 11, 13, 13.5 o 13.6 de Eclipse que utilizan PBC 10.0.28 no se ven afectadas. Los planes RapidArc\u00ae no se ven afectados, ya que PBC no puede utilizarse con RapidArc. Los planes de arco para los sistemas de radioterapia TrueBeam\u00ae no se ven afectados. Varian recomienda lo siguiente (1) NO UTILIZAR Eclipse versi\u00f3n 11, 13, 13.5 \u00f3 13.6 con el algoritmo PBC 11.0.31 para el c\u00e1lculo de dosis de campo de arco convencional y (2) utilizar el algoritmo de c\u00e1lculo de dosis avanzado Eclipse Anisotropic Analytical Algorithm (AAA) o Acuros\u00ae XB para el c\u00e1lculo de dosis de campo de arco convencional. Los usuarios pueden verificar si un plan generado por Eclipse versi\u00f3n 11, 13, 13.5 o 13.6 utilizando PBC 11.0.31 supera el l\u00edmite de 100 segmentos para un campo determinado revisando los archivos de registro de c\u00e1lculo. Los campos afectados deben evaluarse volviendo a calcular el plan con: AAA, Acuros\u00ae XB o algoritmos de c\u00e1lculo de dosis PBC 10.0.28. Para los planos de arco conformados, los campos tambi\u00e9n pueden evaluarse en las propiedades de la MLC din\u00e1mica. En el anuncio se ofrecen m\u00e1s detalles.<\/p>\n

Elekta – Tama\u00f1o de campo incorrecto al exportar el plano DICOM Monaco 3D<\/strong><\/p>\n

IMPAC Medical Systems emiti\u00f3 un Aviso Urgente de Seguridad sobre el Terreno<\/em> (ref. n\u00ba FCO 382-01-MON-004) 13 de mayo de 2016. El producto afectado es Monaco versi\u00f3n 5.10.00 y superiores. Cuando se exporta a DICOM un plano 3D de M\u00f3naco y se selecciona la casilla de verificaci\u00f3n \u00abSecuenciaci\u00f3n de campo compuesto\u00bb (CFS), las mordazas Y se ajustan a la forma del puerto cuando deber\u00edan permanecer donde se definieron. Esto ocurre cuando la forma del puerto utilizada para definir o editar las posiciones del MLC se extiende m\u00e1s all\u00e1 o dentro de las posiciones reales de la mordaza. El defecto se desencadena cuando se utiliza un flujo de trabajo para Forward Planning IMRT que implica la creaci\u00f3n de m\u00faltiples haces para el mismo \u00e1ngulo de gantry con una \u00fanica forma MLC definida para cada haz. A continuaci\u00f3n, estos haces se exportan utilizando CFS para combinar los haces 3D individuales en una \u00fanica secuencia de haces IMRT. La distribuci\u00f3n de dosis prevista y aprobada no coincidir\u00e1 con la dosis administrada. IMPAC afirma que esta desviaci\u00f3n se considera un fallo geom\u00e9trico y que el paciente puede recibir una dosis excesiva o insuficiente dependiendo de si la forma de la MLC se dibuja fuera o dentro de las mordazas del colimador. Existe una remota probabilidad de que se produzcan lesiones graves. La soluci\u00f3n IMPAC indicada consiste en evitar el uso de la opci\u00f3n CFS para cualquier plan de modo de administraci\u00f3n 3D, incluidos los planes basados en Forward IMRT. IMPAC afirma que este problema se resolver\u00e1 en los parches de las siguientes versiones de Monaco: 5.11 y 5.20.<\/p>\n

Elekta – Cambio involuntario en la selecci\u00f3n del plan del d\u00eda<\/strong><\/p>\n

IMPAC Medical Systems emiti\u00f3 un Aviso urgente de seguridad sobre el terreno<\/em> (n.\u00ba de ref. FCO 371-01-MSQ-006) en 2016. El producto afectado es MOSAIQ versi\u00f3n 2.62 y superior con la licencia IQ Scripts activada. Al hacer clic en el bot\u00f3n Tratar de la ventana Tabla de tratamiento, se ejecutar\u00e1 el script Plan-of-the-Day IQ. Se abrir\u00e1 la ventana Plan del d\u00eda y podr\u00e1 seleccionar el plan de tratamiento haciendo clic en el bot\u00f3n de opci\u00f3n. Es posible que se cambie accidentalmente el Plan del D\u00eda seleccionado desplazando la rueda del rat\u00f3n hacia arriba y hacia abajo y seleccionando inadvertidamente otro plan. Aunque es probable que la selecci\u00f3n de un Plan del D\u00eda err\u00f3neo para una fracci\u00f3n no provoque da\u00f1os cr\u00edticos, si se selecciona el plan err\u00f3neo varias veces podr\u00eda provocar lesiones graves. El aviso dice que no hay soluci\u00f3n, pero el problema puede evitarse utilizando cuidadosamente un rat\u00f3n con rueda (o utilizando un rat\u00f3n sin rueda de desplazamiento) y verificando que se elige el plan correcto antes de seleccionar OK en el formulario del Plan del D\u00eda. IMPAC declar\u00f3 que el problema se ha corregido en la versi\u00f3n general de MOSAIQ 2.64. Tambi\u00e9n se est\u00e1 desarrollando un parche para la versi\u00f3n 2.62 de MOSAIQ. IMPAC indic\u00f3 que notificar\u00e1 a los usuarios cuando esta versi\u00f3n est\u00e9 disponible.<\/p>\n

Elekta – Tama\u00f1o de campo incorrecto para conos estereot\u00e1cticos<\/strong><\/p>\n

IMPAC Medical Systems emiti\u00f3 un Aviso urgente de seguridad sobre el terreno<\/em> (ref. n.\u00ba FCO 371-01-MSQ-003) en 2015. El producto afectado es MOSAIQ. Los centros afectados son los que cumplen TODOS los tres criterios siguientes: (1) que ejecuten MOSAIQ versi\u00f3n 2.41 o superior, (2) con al menos un linac equipado con un cabezal Agility 160 MLC (Versa HD, Infinity, Axesse (EOS) o Synergy), y (3) usuarios que est\u00e9n tratando con conos estereot\u00e1cticos. Existe un problema en MOSAIQ que provoca que se env\u00ede un tama\u00f1o de campo incorrecto a la m\u00e1quina de tratamiento para los planes estereot\u00e1cticos. En la notificaci\u00f3n se describe el proceso que inicia el problema. El IMPAC afirma que el paciente podr\u00eda sufrir una sobredosis letal, aunque la probabilidad es remota. En el caso de los tratamientos estereot\u00e1cticos, se tratar\u00eda una zona mayor de la prevista y la sobredosis podr\u00eda ser grande. Seg\u00fan IMPAC, el problema puede evitarse haciendo clic en Cancelar en la ventana Crear MLC simple, editando los valores de tama\u00f1o de campo en la ventana Crear MLC simple para volver a la forma de MLC correcta para el cono planificado antes de guardar o no utilizando la vista MLC simple. IMPAC afirma que este problema se resolver\u00e1 en una futura versi\u00f3n de las siguientes versiones de MOSAIQ: MOSAIQ 2.41, MOSAIQ 2.50, MOSAIQ 2.60 y MOSAIQ 2.62. El aviso indica que Elekta se pondr\u00e1 en contacto con los usuarios cuando se publique la versi\u00f3n de MOSAIQ correspondiente con la correcci\u00f3n. Elekta afirma que se trata de una actualizaci\u00f3n obligatoria a la versi\u00f3n adecuada.<\/p>\n

Elekta – Dosis y MU incorrectas (2 escenarios)<\/strong><\/p>\n

IMPAC Medical Systems emiti\u00f3 un Aviso urgente de seguridad sobre el terreno<\/em> (ref. n.\u00ba FCO 382-01-MON-002) en 2015. El producto afectado es Monaco 5\/10.00. Escenario 1 – Dosis y MU incorrectos cuando las im\u00e1genes de TC se ven desde la cabeza: En radioterapia, las im\u00e1genes de TC se presentan normalmente como si el espectador estuviera de pie a los pies de la camilla y mirando hacia la cabeza del paciente (si el paciente est\u00e1 en dec\u00fabito supino, la izquierda del paciente est\u00e1 a la derecha de la pantalla). Sin embargo, para Neurocirug\u00eda, las im\u00e1genes se crean a menudo como si se vieran desde la parte superior de la camilla mirando hacia los pies del paciente (la izquierda del paciente en dec\u00fabito supino se presentar\u00e1 a la izquierda de la pantalla). Cuando las im\u00e1genes de TC se crean de esta \u00faltima forma y se importan en M\u00f3naco, la imagen se muestra correctamente, pero las densidades de electrones se invierten de forma incorrecta en las direcciones derecha-izquierda y superior-inferior. El bolet\u00edn indica que la distribuci\u00f3n de dosis y las unidades de monitorizaci\u00f3n ser\u00e1n incorrectas. Existe una remota probabilidad de que se produzcan lesiones graves. Escenario 2 – Dosis y MU Incorrectos al Usar Prescripciones M\u00faltiples con Densidades Forzadas: Cuando se usan Prescripciones M\u00faltiples y la primera prescripci\u00f3n tiene densidades forzadas, estas densidades forzadas no se est\u00e1n manteniendo con la segunda prescripci\u00f3n. El aviso indica que la distribuci\u00f3n de dosis y las unidades de monitorizaci\u00f3n ser\u00e1n incorrectas, ya que la prescripci\u00f3n inicial utilizar\u00e1 densidades forzadas y la segunda prescripci\u00f3n utilizar\u00e1 densidades CT. En el rango de densidades de electrones que se encuentran habitualmente en los pacientes, IMPAC afirma que existe una probabilidad razonable de que se produzcan lesiones no graves. Para ambos casos, IMPAC afirma que los problemas se resolver\u00e1n en la versi\u00f3n 5.10.01 del parche Monaco.<\/p>\n

Elekta – Actualizaci\u00f3n no intencionada de dosis y MU, y asignaci\u00f3n incorrecta de bolo<\/strong><\/p>\n

IMPAC Medical Systems emiti\u00f3 un Aviso urgente de seguridad sobre el terreno<\/em> (ref. n.\u00ba FCO 382-01-MON-003) en 2015. Para la actualizaci\u00f3n involuntaria de dosis y MU, el producto afectado es Monaco 5.10.01. En la versi\u00f3n 5.10.01, el valor de isodosis 100% del control de isodosis (el segundo de la lista) se vincul\u00f3 al valor de normalizaci\u00f3n de dosis para que los usuarios siempre tuvieran un valor de normalizaci\u00f3n conocido vinculado al 100% cuando estuvieran en modo relativo. Sin embargo, esto limita al usuario a un \u00fanico valor definido disponible por encima del 100%. Cuando se edita el valor de isodosis al 100% en el control de isodosis, la Normalizaci\u00f3n de dosis se actualiza autom\u00e1ticamente. Si el usuario no se percata de esta actualizaci\u00f3n y, a continuaci\u00f3n, reescala a una isol\u00ednea relativa y no lee el valor de Normalizaci\u00f3n de dosis que aparece en la barra de reescalado, el reescalado podr\u00eda ser distinto al previsto. La aplicaci\u00f3n de una plantilla de isodosis podr\u00eda actualizar autom\u00e1ticamente el valor de Normalizaci\u00f3n de dosis. Al reescalar en este punto, las reescalas ser\u00e1n relativas al nuevo valor de normalizaci\u00f3n de dosis y, de nuevo, el usuario podr\u00eda no leer el valor de normalizaci\u00f3n de dosis mostrado en la barra de reescalado y en el panel de Normalizaci\u00f3n de dosis. El aviso indica que la distribuci\u00f3n de dosis y las unidades de monitorizaci\u00f3n pueden no reflejar la intenci\u00f3n cuando se actualiza el valor de normalizaci\u00f3n de dosis. Existe una probabilidad remota de que se produzcan lesiones no graves. La soluci\u00f3n consiste en asignar s\u00f3lo un valor superior al 100%, ya que el sistema est\u00e1 predeterminado, de modo que la l\u00ednea de isodosis al 100% y los valores de normalizaci\u00f3n de dosis no se ven afectados. Al reescalar, el valor de normalizaci\u00f3n de la dosis se muestra junto al valor de reescalado introducido por el usuario. IMPAC afirma que este problema se resolver\u00e1 en la versi\u00f3n 5.10.02 del parche Monaco. Para la Asignaci\u00f3n Incorrecta de Bolo, el producto afectado es Monaco 5.10.00. En la versi\u00f3n 5.10.00, cuando el usuario optimiza, luego cambia la asignaci\u00f3n de bolo de los haces y, a continuaci\u00f3n, selecciona \u00abCalcular\u00bb (no \u00abOptimizar\u00bb de nuevo), la asignaci\u00f3n de bolo a los haces puede quedar desordenada. Los haces que deber\u00edan tener bolo asignado no lo tienen y los haces que no lo tienen calculan con bolo. La distribuci\u00f3n de la dosis y las Unidades del Monitor son incorrectas para la asignaci\u00f3n del bolo de los haces. Adem\u00e1s, los informes muestran informaci\u00f3n del haz que es incorrecta para la asignaci\u00f3n del bolo. La p\u00e1gina DRP y Prescripci\u00f3n no se actualizan correctamente. Las dosis cut\u00e1neas podr\u00edan ser superiores o inferiores a las previstas y este aumento o disminuci\u00f3n de la dosis podr\u00eda superar el 5%. IMPAC indica que la distribuci\u00f3n de la dosis y las unidades del monitor ser\u00e1n incorrectas para la asignaci\u00f3n del bolo indicado. Existe una remota probabilidad de que se produzcan lesiones graves. El aviso dice que no hay soluci\u00f3n utilizando el flujo de trabajo descrito. Sin embargo, el problema puede evitarse cambiando cualquier asignaci\u00f3n de bolo antes de la optimizaci\u00f3n. IMPAC afirma que este problema se resolver\u00e1 en la versi\u00f3n 5.10.02 del parche Monaco.<\/p>\n

Elekta – Aplicaci\u00f3n incorrecta del tratamiento con cu\u00f1as fijas de terceros<\/strong><\/p>\n

IMPAC Medical Systems emiti\u00f3 un Aviso urgente de seguridad en el campo<\/em> (n.\u00ba de ref. FCO 382-01-XiO-001) en 2015. El producto afectado es XiO. Los centros afectados son los siguientes (1) que ejecutan XiO versi\u00f3n 4.51 y superiores, y (2) que utilizan linacs Elekta, y (3) que utilizan cu\u00f1as fijas de terceros en combinaci\u00f3n con MLC. Cuando se definen cu\u00f1as fijas en el Mantenimiento de archivos fuente, el usuario define un tama\u00f1o de campo m\u00e1ximo permitido para cada cu\u00f1a. El software ignora este tama\u00f1o m\u00e1ximo de campo cuando en un haz hay tanto cu\u00f1as fijas como MLC. El resultado es un c\u00e1lculo incorrecto y la administraci\u00f3n de dosis fuera de la extensi\u00f3n f\u00edsica de la cu\u00f1a. La distribuci\u00f3n de dosis calculada por XiO no coincidir\u00e1 con la dosis administrada al paciente en regiones m\u00e1s all\u00e1 de la dimensi\u00f3n f\u00edsica de la cu\u00f1a. Los linacs Varian y Siemens impedir\u00e1n el parto. Los linacs Elekta con cu\u00f1as motorizadas impedir\u00e1n el suministro. Los linacs Elekta con cu\u00f1as fijas de terceros no impedir\u00e1n la entrega. XiO calcular\u00e1 la dosis en cu\u00f1a en la regi\u00f3n fuera de la cu\u00f1a f\u00edsica y el linac administrar\u00e1 la dosis abierta. El paciente recibir\u00e1 una dosis diferente de la dosis planificada y esa diferencia de dosis puede superar el 5%. Elekta afirma que existe una probabilidad remota de que se produzcan lesiones graves como consecuencia de este problema. El problema se resolver\u00e1 en un parche de la versi\u00f3n 5.10 de XiO.<\/p>\n

Elekta – S\u00edmbolo decimal incorrecto o modificaci\u00f3n involuntaria de datos num\u00e9ricos<\/strong><\/p>\n

IMPAC Medical Systems emiti\u00f3 un Aviso urgente de seguridad en el campo<\/em> (n.\u00ba de ref. FCO 371-01-MSQ-001) en 2014. El producto afectado es MOSAIQ. Los sitios potencialmente afectados son los siguientes (1) que ejecuten MOSAIQ Releases 2.50.04E1SP6 y posteriores, y (2) que est\u00e9n ubicados en uno de los pa\u00edses especificados (consulte la lista de pa\u00edses que aparece en el aviso – NOTA: Estados Unidos NO aparece en la lista), y (3) que utilicen c\u00f3digo de Lenguaje de tiempo de ejecuci\u00f3n que est\u00e9 asociado a un formato de s\u00edmbolo decimal diferente del definido en la configuraci\u00f3n del Panel de control de Windows para Regi\u00f3n e idioma. IMPAC dice que se ponga en contacto con su oficina local de Elekta para comprobar los archivos de su sistema y determinar si su sitio est\u00e1 afectado. Dependiendo de la configuraci\u00f3n de MOSAIQ y del Sistema Operativo Windows, puede existir un problema en MOSAIQ que resulte en la visualizaci\u00f3n de un s\u00edmbolo decimal incorrecto y\/o la modificaci\u00f3n no intencionada de datos num\u00e9ricos por factores de 10 (multiplicaci\u00f3n por 10, 100, 1000, etc.). Tambi\u00e9n pueden producirse incoherencias en los formatos de fecha y hora. Consulte el aviso para conocer los detalles del problema. El problema puede evitarse si no se utiliza la opci\u00f3n \u00abIdioma de tiempo de ejecuci\u00f3n\u00bb. Si la dosis o el tiempo de tratamiento se ven afectados, el paciente podr\u00eda sufrir una gran sobredosis y la consecuencia podr\u00eda ser letal. Si un par\u00e1metro geom\u00e9trico se ve afectado (tama\u00f1o del campo, profundidad, \u00e1ngulo) podr\u00eda haber un fallo geom\u00e9trico y un objetivo podr\u00eda estar infradosificado y las estructuras normales sobredosificadas. Esto podr\u00eda tener graves consecuencias para la salud. IMPAC afirma que la resoluci\u00f3n de este problema ya est\u00e1 disponible para las versiones 2.50 y 2.60 de MOSAIQ. IMPAC recomienda que el usuario actualice al paquete de servicios apropiado para la versi\u00f3n de MOSAIQ que el centro est\u00e9 utilizando cl\u00ednicamente en ese momento.<\/p>\n

Varian 4DITC – Autorizaci\u00f3n de dispositivo auxiliar inesperado<\/strong><\/p>\n

Varian Medical Systems emiti\u00f3 un Aviso urgente de seguridad en el campo<\/em> (ref. CP-16016) el 19 de agosto de 2014. El producto afectado es la Consola de Tratamiento Integrada 4DITC (4DITC versi\u00f3n 10 y 11). Varian ha recibido recientemente dos informes de flujos de trabajo de tratamiento para un acelerador lineal de alta energ\u00eda (HE) serie C con dos dispositivos auxiliares, concretamente el dispositivo de posicionamiento de pacientes ExacTrac\u00ae de Brainlab y el dispositivo de verificaci\u00f3n de colimadores c\u00f3nicos por c\u00f3digo de barras (BCCV) de Varian. En ambos casos, el usuario envi\u00f3 sucesivas se\u00f1ales de preparado [authorization] desde el ExacTrac\u00ae a la Consola de tratamiento integrada 4D [4DITC]. Las se\u00f1ales se env\u00edan a trav\u00e9s de la interfaz de dispositivos auxiliares [ADI]. Estas se\u00f1ales sucesivas anularon inesperadamente tanto el enclavamiento ExacTrac\u00ae como el enclavamiento BCCV del linac. Fue posible iniciar la administraci\u00f3n del tratamiento con el linac aunque el BCCV segu\u00eda mostrando el estado \u00abpendiente\u00bb. Varian no ha recibido ning\u00fan informe de lesiones de pacientes debido a estos flujos de trabajo. El TrueBeam\u2122 no se ve afectado. Las medidas recomendadas por Varian para el usuario y los detalles asociados se comentan en el aviso. Varian ha desarrollado una soluci\u00f3n para este problema y se pondr\u00e1 en contacto con todos los usuarios.<\/p>\n

Varian C-Series – Variaciones inesperadas en la salida del haz de 6MV<\/strong><\/p>\n

Varian Medical Systems emiti\u00f3 un Aviso urgente de seguridad en el campo<\/em> (ref. CP-12459) el 17 de junio de 2014. El producto afectado es el acelerador lineal de alta energ\u00eda C-Series (Novalis Tx, Trilogy, Trilogy Tx, Clinac iX, Clinac CX, Clinac 2100 C\/D, Clinac 2300C\/D, Clinac DX, Clinac 21 EX, Clinac 23 EX). Varian ha observado una tendencia en los informes de disminuci\u00f3n inesperada de la salida del haz en los aceleradores lineales de alta energ\u00eda de la serie C [HE] para el modo de tratamiento con fotones de 6MV. Hasta la fecha Varian no ha recibido ning\u00fan informe de mala administraci\u00f3n o lesi\u00f3n debido a esta degradaci\u00f3n o fallo del objetivo 6MV. Los aceleradores lineales TrueBeam\u2122 y Varian Low Energy [por ejemplo, serie 600C, Unique] NO EST\u00c1N AFECTADOS. Varian ha determinado que la causa de las variaciones inesperadas en la salida del haz es la degradaci\u00f3n del objetivo 6MV. Este modo de fallo en el blanco s\u00f3lo afecta a los modos de tratamiento con fotones de 6 MV (6SRS, 6FFF y 6X). Ninguna otra energ\u00eda se ve afectada. Varian recomienda encarecidamente que todos los centros realicen comprobaciones diarias de la constancia de salida de los haces de fotones, tal y como recomienda la AAPM. Espec\u00edficamente los proporcionados por: (1) AAPM, Task Group 142 Report: Quality Assurance of Medical Accelerators, Medical Physics publication 36 (9), septiembre de 2009, y (2) AAPM Report No. 46, Comprehensive QA for Radiation Oncology, Report of Task Group No. 40 Radiation Therapy Committee, abril de 1994. En el anuncio se ofrecen m\u00e1s detalles.<\/p>\n

Varian OBI – Codo del brazo exacto Eje del motor<\/strong><\/p>\n

Varian Medical Systems emiti\u00f3 un Aviso urgente de seguridad en el campo<\/em> (ref. CP-14167) el 20 de marzo de 2014. El producto afectado es el motor acodado tipo 01. Varian ha recibido tres informes en los que se indica que el eje del motor acodado de tipo 01 para los brazos Exact utilizados en el dispositivo On-Board Imager\u00ae [OBI] ha fallado debido a la sobretensi\u00f3n de la correa. Este exceso de tensi\u00f3n se habr\u00eda producido durante el mantenimiento. Este fallo permitir\u00eda al brazo Exacto oscilar libremente con la gravedad. Este aviso proporciona una descripci\u00f3n del problema, las medidas que puede tomar para evitar o mitigar el problema y los pasos que Varian Medical Systems est\u00e1 tomando para solucionar el problema. Hasta la fecha no se han registrado heridos. S\u00f3lo los motores acodados de tipo 01 est\u00e1n sujetos a estos fallos potenciales. Los motores de codo Tipo 02 posteriores no se ven afectados. TrueBeam no se ve afectado. S\u00f3lo recibir\u00e1n este aviso de Varian los usuarios cuyos aceleradores se enviaron con motores de codo OBI tipo 01. En el aviso se indicaba que un representante del servicio de asistencia al cliente de Varian Medical Systems organizar\u00eda una visita a las instalaciones para comprobar la tensi\u00f3n de la correa de los motores de codo de tipo 01 de todos los brazos OBI y MV Exact. Si se detecta un exceso de tensi\u00f3n en las correas, se sustituir\u00e1 el motor acodado por un motor acodado de tipo 02.<\/p>\n

Varian VariSeed – Unidades de actividad correctas<\/strong><\/p>\n

Varian Medical Systems emiti\u00f3 un Aviso Urgente de Seguridad de<\/em> Campo el 19 de enero de 2012. El producto afectado son todas las versiones de VariSeed. Varian aconseja a los usuarios de VariSeed que introduzcan la actividad del curso utilizando las unidades de actividad correctas. En concreto, algunos usuarios de VariSeed han introducido inadvertidamente la actividad de la fuente en unidades de kerma de aire (U) cuando la actividad real de la fuente se especificaba en milicurios (mCi). El aviso describe el problema, las medidas que puede tomar para evitar o mitigar el problema, y las medidas que Varian est\u00e1 tomando para abordar el problema.<\/p>\n

ASESORAMIENTO T\u00c9CNICO<\/h2>\n

Varian ARIA – Almacenamiento y visualizaci\u00f3n incorrectos de las restricciones de dosis-volumen OAR<\/strong><\/p>\n

Varian Medical Systems emiti\u00f3 un Aviso t\u00e9cnico<\/em> (ref. CP-26231) el 15 de agosto de 2016. Se ha detectado una anomal\u00eda en la versi\u00f3n 13.6 de Prescribe Treatment con el almacenamiento y posterior visualizaci\u00f3n de los valores de restricci\u00f3n de dosis-volumen de \u00f3rganos en riesgo (OAR). Los valores de las restricciones OAR se muestran incorrectamente en el espacio de trabajo Prescribir tratamiento de la versi\u00f3n 13.6 si la prescripci\u00f3n se cre\u00f3 en las versiones 11.0, 13.0 o 13.5. El lugar de almacenamiento de las restricciones de dosis y volumen se ha intercambiado en la versi\u00f3n 13.6. Como resultado de esta anomal\u00eda, la visualizaci\u00f3n de las restricciones dosis-volumen OAR diferir\u00e1 dependiendo de la versi\u00f3n en la que fueron creadas y de la versi\u00f3n del espacio de trabajo en la que se visualizan. En la notificaci\u00f3n, Varian recomienda encarecidamente que los usuarios revisen los valores de restricci\u00f3n OAR y los correlacionen con la nomenclatura cl\u00ednica antes de proceder a crear un plan de tratamiento.<\/p>\n

Varian CBCT – La adquisici\u00f3n se detiene, es necesario repetir la exploraci\u00f3n<\/strong><\/p>\n

Varian Medical Systems emiti\u00f3 un Aviso t\u00e9cnico<\/em> (ref. CP-22609) el 8 de febrero de 2016. Varian ha recibido varios informes de que la adquisici\u00f3n del On-Board Imager\u00ae Cone Beam CT [CBCT] se bloquea e impide la reconstrucci\u00f3n de la imagen. Ser\u00e1 necesario repetir la exploraci\u00f3n. Existen dos posibles s\u00edntomas: (1) la aplicaci\u00f3n CBCT deja de actualizar la pantalla durante la adquisici\u00f3n y\/o (2) se produce una excepci\u00f3n durante la adquisici\u00f3n. Aunque se hayan adquirido proyecciones CBCT, no ser\u00e1 posible generar la CBCT reconstruida y deber\u00e1 repetirse la exploraci\u00f3n. No se han registrado casos de mala administraci\u00f3n ni lesiones por este motivo. El aviso describe el problema y las medidas que puede tomar para corregirlo.<\/p>\n

Varian Portal Dosimetry – Funcionalidad limitada de Eclipse Ver. 11<\/strong><\/p>\n

Varian Medical Systems emiti\u00f3 un Aviso t\u00e9cnico<\/em> (ref. CP-21657) el 16 de noviembre de 2015. Seg\u00fan Varian, el generador de im\u00e1genes de gran campo 43×43 es est\u00e1ndar en el sistema de radiocirug\u00eda Edge\u2122 y en los sistemas de radioterapia TrueBeam\u2122 o VitalBeam\u2122. Pero la versi\u00f3n 11 del sistema de planificaci\u00f3n de tratamientos Eclipse\u2122 proporciona una funcionalidad limitada de verificaci\u00f3n de dosimetr\u00eda de portal para el generador de im\u00e1genes de gran campo 43×43. La versi\u00f3n 11 de Eclipse\u00ae S\u00d3LO puede utilizarse para la Predicci\u00f3n de Imagen de Dosis Portal con haces de fotones aplanados. La funcionalidad de c\u00e1lculo de dosis en p\u00f3rtico (PDC) de la versi\u00f3n 11 de Eclipse\u00ae no est\u00e1 disponible para haces sin filtro de aplanamiento (FFF). La notificaci\u00f3n proporciona instrucciones para aumentar el etiquetado actual del producto a fin de permitir la verificaci\u00f3n de la dosimetr\u00eda del portal con la versi\u00f3n 11 de Eclipse utilizando el generador de im\u00e1genes de gran campo 43×43. Varian afirma que la funcionalidad de verificaci\u00f3n de dosis de Portal est\u00e1 disponible para haces FFF y aplanados para el generador de im\u00e1genes 43×43 con la versi\u00f3n 13 de Eclipse\u2122.<\/p>\n

Varian TrueBeam: posible aumento de la dosis ambiental tras un uso prolongado de alta energ\u00eda<\/strong><\/p>\n

Varian Medical Systems emiti\u00f3 un Aviso t\u00e9cnico<\/em> (ref. CP-20951) el 17 de julio de 2015. Varian ha recibido recientemente un informe sobre un aumento en la medici\u00f3n de la dosis ambiental debido a la activaci\u00f3n del objetivo tras un funcionamiento prolongado en modo de alta energ\u00eda. S\u00f3lo est\u00e1n afectados los sistemas de administraci\u00f3n de radioterapia TrueBeam\u00ae versiones 1.6, 2.0 y 2.5 con energ\u00edas de 18MV [23MV-BJR17] y 20MV [25 MV-BJR17]. Las mediciones de la exposici\u00f3n ambiental simulando actividades de tratamiento consistentes en irradiaciones repetidas de 4 Gy separadas por 10 minutos durante un per\u00edodo de 4 horas superaron la especificaci\u00f3n de Varian. Las mediciones de la dosis ambiental tomadas a 1 metro por debajo de la cara del colimador fueron inferiores a 100 \u00b5Sv\/h. Este problema no afecta a la seguridad del paciente ni a la administraci\u00f3n del tratamiento. Varian no ha recibido ning\u00fan informe de ninguna persona que haya recibido una exposici\u00f3n excesiva a la radiaci\u00f3n debido a este problema. Las medidas recomendadas por Varian para el usuario son las siguientes: (1) cerrar las mordazas una vez finalizados los tratamientos con fotones de alta energ\u00eda o (2) utilizar las medidas alternativas indicadas en la notificaci\u00f3n.<\/p>\n

ASESORAMIENTO SOBRE PRODUCTOS<\/h2>\n

Varian TrueBeam – Interfaces de dispositivos de terceros<\/strong><\/p>\n

Varian Medical Systems emiti\u00f3 un Product Advisory<\/em> el 30 de junio de 2016. Varian ha tenido conocimiento de que se est\u00e1n utilizando dispositivos de terceros con los sistemas de administraci\u00f3n de radioterapia TrueBeam\u00ae versi\u00f3n 1.5 y 1.6 que no han sido validados por Varian. Este aviso sobre el producto se publica para recordar a los usuarios que s\u00f3lo hay un dispositivo de terceros que ha sido validado con la interfaz de terceros TrueBeam\u00ae versi\u00f3n 1.5 o 1.6. Varian afirma que el \u00fanico dispositivo de terceros que ha sido validado para los sistemas TrueBeam\u00ae versi\u00f3n 1.5 o 1.6 es Brainlab ExacTrac\u00ae, versiones 6.0, 6.1 y 6.2. El uso de cualquier dispositivo de terceros que no sea Brainlab ExacTrac\u00ae en un sistema TrueBeam\u00ae versi\u00f3n 1.5 o 1.6 podr\u00eda introducir potencialmente una situaci\u00f3n peligrosa en el lugar. En consecuencia, la seguridad del paciente podr\u00eda verse comprometida. Este aviso describe la acci\u00f3n recomendada al usuario.<\/p>\n

Varian Productos – Actualizaci\u00f3n a Microsoft Windows\u00ae 10<\/strong><\/p>\n

Varian Medical Systems emiti\u00f3 un aviso de producto<\/em> (ref. CP-21344) el 20 de julio de 2015. Microsoft anunci\u00f3 recientemente que ofrecer\u00eda actualizaciones gratuitas de Windows 10 a los clientes que cumplieran los requisitos a partir del 29 de julio de 2015. Varian afirma que ning\u00fan producto de Varian ha sido validado para funcionar con Windows 10. Si cualquier usuario de productos Varian acepta e instala la actualizaci\u00f3n a Windows 10, la seguridad del paciente podr\u00eda verse comprometida. Varian no ha tenido la oportunidad de realizar pruebas o validaciones para confirmar que los productos de Varian pueden funcionar de forma segura y eficaz mientras se ejecutan en Windows10. La acci\u00f3n recomendada por Varian para el usuario es la siguiente: (1) NO actualice a Windows 10 y (2) deje de utilizarlo y p\u00f3ngase en contacto con un representante de Varian inmediatamente si ya ha actualizado a Windows 10\u00ae.<\/p>\n\t\t\t\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t<\/div>\n\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t<\/section>\n\t\t\t\t<\/div>\n\t\t","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

Consejos de calidad y seguridad AVISO URGENTE DE SEGURIDAD EN EL CAMPO Varian TrueBeam With Vision RT’s AlignRT\u00ae\/OSMS – Sobrescritura inesperada del par\u00e1metro Plan Couch Varian Medical Systems emiti\u00f3 un Aviso urgente de seguridad en el campo (ref. CP-23897) el 24 de junio de 2016. Vision RT ha notificado a Varian Medical Systems que se […]<\/p>\n","protected":false},"author":1,"featured_media":0,"parent":0,"menu_order":0,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","template":"elementor_header_footer","meta":{"_acf_changed":false,"_seopress_robots_primary_cat":"","_seopress_titles_title":"","_seopress_titles_desc":"","_seopress_robots_index":"","footnotes":""},"class_list":["post-1845","page","type-page","status-publish","hentry"],"acf":[],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/radphysics.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/pages\/1845","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/radphysics.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/pages"}],"about":[{"href":"https:\/\/radphysics.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/types\/page"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/radphysics.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/users\/1"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/radphysics.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=1845"}],"version-history":[{"count":2,"href":"https:\/\/radphysics.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/pages\/1845\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":4732,"href":"https:\/\/radphysics.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/pages\/1845\/revisions\/4732"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/radphysics.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=1845"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}